Klozapina – nowy lek przeciwpsychotyczny

W odniesieniu do Dr. Artykuł poglądowy Baldessariniego i Frankenburga (wydanie z 14 marca), piszemy, aby poinformować cię o potencjalnie śmiertelnym efekcie ubocznym klozapiny.
47-letnia kobieta z rozpoznaniem przewlekłej schizofrenii paranoidalnej, która zareagowała tylko częściowo na liczne leki neuroleptyczne, została przyjęta do naszego szpitala po raz pierwszy od 1972 roku w związku z ostrym zaostrzeniem jej choroby. Jej terapia neuroleptyczna została wstrzymana, a jej pobudzenie było początkowo leczone lorazepamem, a następnie klonazepamem podczas jej pierwszego tygodnia hospitalizacji. Nie miała historii problemów sercowo-naczyniowych, oddechowych ani innych problemów. Dostała 25 mg klozapiny o 10:20 w dniu 20 marca 1991 roku. O 11:50 rano, rozpoczynając lunch, miała objawy zawrotów głowy i słabości, jakbym nie mogła przełknąć . Potem osunęła się na stół i stała się sinuska. Podano zlecenie na pełny wysiłek resuscytacyjny. Lekarz przybył natychmiast i zauważył bezdech i słaby puls. Rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową. Oddychanie pacjenta powróciło samoistnie po gwałtownym ociężałym tarciu (około pięć minut po wydaniu polecenia resuscytacji), a następnie przeniesiono ją do krytycznego ośrodka opieki, gdzie zrobiła dobrze.
Taka idiosynkratyczna reakcja na klozapinę została odnotowana w Niemczech2, ale nie w naszej wiedzy w Stanach Zjednoczonych. Ten prawdopodobnie śmiertelny efekt uboczny klozapiny nie jest wymieniony w ustalonych wytycznych dotyczących rozpoczęcia leczenia klozapiną. Uważamy, że poprawiony okólnik Sandoza, 3 z 15 stycznia 1991 r., Jest niewystarczający, aby ostrzec o tym niebezpieczeństwie.
Lekarze z USA powinni zwracać uwagę na tę odpowiedź na początkową dawkę klozapiny. Ryzyko może być zwiększone, jeśli benzodiazepiny były ostatnio stosowane2. Zalecamy rozpoczęcie leczenia klozapiną tylko u pacjentów hospitalizowanych, z odpowiednim monitorowaniem zapaści krążeniowo-oddechowej, oraz pacjentów, którzy nie otrzymywali benzodiazepin przez tydzień przed rozpoczęciem leczenia.
Leonard J. Friedman, MD
Szpital Dorothea Dix, Raleigh, NC 27603
Seth E. Tabb, MD
John J. Worthington, MD
University of North Carolina, Chapel Hill, NC 27514
Clare J. Sanchez, MD
Margery Sved, MD
Szpital Dorothea Dix, Raleigh, NC 27603
3 Referencje1. Baldessarini RJ, Frankenburg FR. . Klozapina – nowy lek przeciwpsychotyczny. N Engl J Med 1991; 324: 746-54.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sassim N, Grohmann R.. Działania niepożądane leku z klozapiną i jednoczesne stosowanie benzodiazepin. Pharmacopsychiatry 1988; 21: 306-7.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Wytyczne Sandoza, clozaril. East Hanover, NJ: Sandoz Pharmaceutical, 15 stycznia 1991. (CLO-Z3 (BB).)
Google Scholar
Powyższy list został skierowany do autorów artykułu i do Sandoz Pharmaceuticals Corporation, którzy oferują następujące odpowiedzi:
Do redakcji: Używaliśmy klozapiny jako czynnika badawczego, a ostatnio w bardziej rutynowych warunkach klinicznych, w tym szpitalu przez prawie 10 lat u około 200 pacjentów. Większość miała objawy sedacji, a około jedna trzecia miała subiektywne lub obiektywne objawy niedociśnienia ortostatycznego Jednakże żaden z nich nie miał typu ciężkiej reakcji, która wystąpiła u pacjenta opisanego przez Friedmana i in. Co więcej, około jedna trzecia pacjentów przyjmowała jednocześnie benzodiazepinę, bez wyraźnego zwiększenia działań niepożądanych.
Pacjent miał trudności z połykaniem i słyszeliśmy podobne skargi od innych pacjentów. Spekulujemy, że klozapina może powodować dysfunkcję przełyku, która z kolei może powodować paradoksalnie typową nocną biegunkę związaną z tym wysoce antycholinergicznym środkiem.
Zgadzamy się z Friedmanem i jego współpracownikami, że pacjenci przyjmujący klozapinę powinni być ściśle nadzorowani i że rozsądnie jest rozpoczynać od dawek tak małych jak 12,5 mg lub nawet mniejszych u pacjentów w podeszłym wieku lub chorych, a także powoli zwiększać dawkę dzienną. Około 30 do 40 pacjentów leczonych klozapiną zostało bezpiecznie wdrożonych w trybie ambulatoryjnym, tak więc zalecenie hospitalizacji pacjentów w celu rozpoczęcia leczenia może nie być konieczne, a także zawsze jest praktyczne. Od tak ostrej reakcji jak Friedman i in. jest najwyraźniej rzadki, trudno ocenić jego znaczenie patofizjologiczne lub kliniczne. Zgadzamy się jednak, że klinicyści powinni być świadomi, że klozapina może mieć ważne działanie depresyjne i hipotensyjne oraz być czujnym na możliwość wystąpienia cięższych reakcji depresyjnych ośrodkowego lub sercowo-naczyniowego.
Frances Frankenburg, MD
Ross J. Baldessarini, MD
McLean Hospital, Belmont, MA 02178
Friedman i wsp., Opisujący incydent zatrzymania oddechu po początkowej dawce klozapiny, składają się z dwóch punktów, które wymagają wyjaśnienia: że przepisywana przez Sandoza informacja z stycznia 1991 r. Jest niewystarczająca w ostrzeżeniu przed tym potencjalnym niekorzystnym skutkiem oraz że ryzyko ten efekt może być zwiększony przez ostatnie podanie benzodiazepin.
W styczniu 1991 r. Sandoz skorygował sekcję Ostrzeżenie w swoich przepisywanych informacjach, aby stwierdzić, że niedociśnienie ortostatyczne (dobrze znane działanie niepożądane klozapiny) może w rzadkich przypadkach wiązać się z zapaścią i depresją oddechową. Niedociśnienie ortostatyczne występuje częściej po rozpoczęciu leczenia w związku z szybką eskalacją dawki, a nawet może wystąpić po podaniu pierwszej dawki.
W odniesieniu do możliwego zwiększonego ryzyka związanego z niedawnym lub współistniejącym stosowaniem benzodiazepin: Z siedmiu przypadków zatrzymania oddechowego lub depresji zgłoszonych Sandozowi od czasu wprowadzenia leku do obrotu w Stanach Zjednoczonych w lutym 1990 r. (W tym czasie około 12 000 pacjentów otrzymało klozapinę) tylko dwa przypadki (w tym opisane przez Friedmana i wsp.) dotyczyły niedawnego zastosowania benzodiazepiny. Wśród 26 przypadków niedociśnienia ortostatycznego z omdleniami zgłoszonymi w ciągu pierwszego roku lek został wprowadzony do obrotu, tylko osiem obejmowało stosowanie benzodiazepin. W związku z tym wydaje się, że nie ustalono zwiększonego ryzyka związanego ze stosowaniem połączenia benzodiazepiny i klozapiny; percepcja takiego ryzyka może być wynikiem częstego stosowania benzodiazepin u pacjentów ze schizofrenią. Niemniej jednak, ponieważ istnieje zwiększone ryzyko, sekcja Interakcje z lekami w zaleceniach z stycznia 1991 r. Zalecała ostrożność, gdy rozpoczyna się leczenie klozapiną u pacjentów przyjmujących benzodiazepiny. Sandoz będzie nadal monitorował te zdarzenia i jeśli pojawią się skojarzenia, informacje dotyczące przepisywania zostaną odpowiednio zmienione.
Sandoz podziela obawy Friedmana i in. że leczenie klozapiną należy rozpoczynać tylko z najwyższą
[hasła pokrewne: olx proszowice, ortodonta ursynów, klinika medycyny estetycznej kraków ]