Mycophenolate Mofetil lub dożylny cyklofosfamid w toczniowym zapaleniu nerek

Istnieje kilka powodów, dla których należy zachować ostrożność w zakresie szerszego stosowania ustaleń raportu Ginzler i in. że porównali cyklofosfamid i mykofenolan mofetylu w leczeniu toczniowego zapalenia nerek. [1] Po pierwsze, około 20 procent pacjentów miało błoniastą nefropatię, postać toczniowego zapalenia nerek, dla której optymalne leczenie pozostaje niepewne i dla którego leczenie cyklofosfamidem nie został rygorystycznie zbadany. Po drugie, dość wąska grupa pacjentów z odpowiednio zachowaną czynnością nerek stanowi przeszkodę do uogólnienia wyników badań pacjentom z toczniem, którzy mają większe obciążenia urazem nerek i są na zwiększonym ryzyku niewydolności nerek2 i może być bardziej prawdopodobne, że skorzystają z dożylnego cyklofosfamidu . Po trzecie, wskaźniki aktywności i przewlekłości nie są przewidziane do stosowania przy ocenie wyjściowego ryzyka u pacjentów z niekorzystnym wynikiem nerek.2 Po czwarte, stopa całkowitej lub częściowej remisji zapalenia nerek w grupie cyklofosfamidowej była niższa niż normalnie oczekiwano.3, Na koniec, ponieważ odpowiedź nerek na przerywany dożylny cyklofosfamid wydaje się być opóźniona, 5 efekt ten mógł zostać pominięty ze względu na skróconą kontynuację i wczesny crossover projektu badania.
Fotini B. Karassa, MD
Medical School of Thessaly University, 41222 Larisa, Grecja
5 Referencje1. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, i in. Mycophenolate mofetil lub dożylny cyklofosfamid w toczniowym zapaleniu nerek. N Engl J Med 2005; 353: 2219-2228
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Austin HA III, Boumpas DT, Vaughan EM, Balow JE. Przewidywanie wyników leczenia nerek w ciężkim toczniowym zapaleniu nerek: dane kliniczne i histologiczne. Kidney Int 1994; 45: 544-550
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Contreras G, Pardo V, Leclercq B, i in. Sekwencyjne terapie proliferacyjnego toczniowego zapalenia nerek. N Engl J Med 2004; 350: 971-980
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Contreras G, Lenz O, Roth D. Sekwencyjne terapie proliferacyjnego toczniowego zapalenia nerek. N Engl J Med 2004; 350: 2519-2520
Full Text Web of ScienceGoogle Scholar
5. Ioannidis JP, Boki KA, Katsorida ME, i in. Remisja, nawrót i ponowna remisja proliferacyjnego toczniowego zapalenia nerek leczonego cyklofosfamidem. Kidney Int 2000; 57: 258-264
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Ginzler i wsp. Wykazano niższą częstość odpowiedzi na cyklofosfamid niż w jednostce w szpitalu Prince of Wales Hospital lub raportowano w innych badaniach.1,2 Zważywszy, że badanie Ginzler et al. próbują wykazać nie gorszą jakość, jak wytłumaczyli autorzy tej niższej od oczekiwanej szybkości odpowiedzi na cyklofosfamid. Co więcej, pacjenci rekrutowani do udziału w badaniu zdawali się nie mieć płomieni ich tocznia. Dodatkowa próba skupiająca się na pacjentach z płomieniami tocznia byłaby bardzo interesująca.
John Paul Killen, MB, BS
Szpital Prince of Wales, Randiwick NSW 2031, Australia
[email protected] com
2 Referencje1. Hu W, Liu Z, Chen H i in. Mycophenolate mofetil vs terapia cyklofosfamidem u pacjentów z rozlanym proliferacyjnym toczniowym zapaleniem nerek Chin Med J (Engl) 2002; 115: 705-709
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Houssiau FA, Vasconcelos C, D Cruz D, i in. Terapia immunosupresyjna w toczniowym zapaleniu nerek: badanie Euro-Lupus Nephritis Trial, randomizowane badanie z użyciem cyklofosfamidu w małej dawce w porównaniu z dużą dawką dożylną. Arthritis Rheum 2002; 46: 2121-2131
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: W odniesieniu do uwag dr Karassa: zgadzamy się, że potrzebne są dodatkowe dane, zanim będzie można rozważyć przyjęcie mykofenolanu mofetylu jako jednego standardu opieki w leczeniu toczniowego zapalenia nerek. Rzeczywiście, duże międzynarodowe dwufazowe badanie kliniczne obejmujące terapię indukcyjną i podtrzymującą z mykofenolanem mofetylu jest obecnie prowadzone przez Aspreva Pharmaceuticals. Niemniej jednak uważamy, że wyniki naszych badań są solidne i że uzasadnione jest włączenie pacjentów z czystą błoniastą nefropatią. Kilka anegdotycznych badań wykazało, że rokowanie u pacjentów z tym rodzajem nefropatii toczniowej zostało poprawione dzięki zastosowaniu środków immunosupresyjnych w połączeniu ze steroidami.1,2 Ponadto, biorąc pod uwagę jedynie pacjentów, którzy mieli dowody na cechy proliferacyjne na biopsję nerek, 15 z 57 Pacjenci losowo przydzieleni do otrzymywania mykofenolanu mofetylu (26,3%) mieli całkowitą remisję, w porównaniu z 3 z 56 osób otrzymujących dożylnie cyklofosfamid (5,4%, p = 0,002). Całkowita lub częściowa remisja wystąpiła u 30 z 57 pacjentów leczonych mykofenolanem mofetylu (52,6%) w porównaniu z 17 z 56 pacjentów, którzy otrzymywali dożylny cyklofosfamid (30,4%, p = 0,03). Wykluczyliśmy pacjentów z bardzo niskim prawdopodobieństwem odwrócenia niewydolności nerek; jednak włączenie tych z poziomem kreatyniny w surowicy wynoszącym nawet 3,0 mg na decylitr lub klirensem kreatyniny wynoszącym zaledwie 30 ml na minutę zapewniało możliwość porównania tych dwóch schematów u pacjentów z istotnym zakresem funkcji nerek.
Uznajemy, że obliczone wskaźniki aktywności i przewlekłości na biopsję nerek nie zostały uzyskane, ponieważ biopsje wykonano w wielu miejscach przed rozpoczęciem badania. Niemniej jednak dokonano przeglądu jakościowych opisów aktywności i przewlekłości. W odpowiedzi na obawy dr Killena: wyjaśniliśmy, że wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu mieli aktywne zapalenie nerek zgodnie z kryteriami klinicznymi.
Projekt non-nonności naszego badania nie wpłynął na ogólne wskaźniki odpowiedzi. Włączenie dużej części (56 procent) czarnych pacjentów, którzy tradycyjnie mają gorsze rokowanie w odpowiedzi na terapię, może wyjaśnić niższy od oczekiwanego współczynnik odpowiedzi w naszym badaniu.
Na koniec, w naszej oryginalnej dyskusji, stwierdziliśmy, że konstrukcja krzyżowa mogła zapobiec wykrywaniu późniejszego czasu reakcji na dożylny cyklofosfamid. Uważamy, że wcześniejsze czasy reakcji powinny być brane pod uwagę przy ocenie skuteczności reżimu, zgodnie ze stwierdzeniem zawartym w teście Euro-Lupus Nephritis Trial o wartości prognostycznej wczesnej odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne w odniesieniu do późniejszego dobrego wyniku nerkowego.3
Ellen M. Ginzler, MD, MPH
State University of New York Downstate Medical Center, Brooklyn, NY 11203
ellen. [email protected] edu
Mary Anne Dooley, MD, MPH
University of North Carolina-Chapel Hill, Chapel Hill, NC 27599
Mimi Y Kim, Sc.D.
Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY 10461
3 Referencje1. Moroni G, Maccario M, Banfi G, Quaglini S, Ponticelli C. Leczenie błoniastego zapalenia nerek. Am J Kidney Dis 1998; 31: 681-686
Crossref We
[hasła pokrewne: fala uderzeniowa w rehabilitacji, pasy przepuklinowe, dysleksja dysortografia ]
[podobne: wetlandia, lewofloksacyna, klinika medycyny estetycznej kraków ]