Skuteczna chirurgiczna terapia wspomagająca dla raka odbytnicy wysokiego ryzyka

Krook i in. (Wydanie z 14 marca) opisują wpływ promieniowania pooperacyjnego w połączeniu z fluorouracylem i semuzyną na raka odbytnicy. Częstość nawrotów była zaskakująco wysoka w obu ramionach badania: 61 procent u pacjentów leczonych radioterapią pooperacyjną i 38 procent, gdy promieniowanie połączono z fluorouracylem i semustyną.
Wgląd w wysoki odsetek nawrotów można uzyskać, porównując te wyniki z wynikami innego opublikowanego niedawno badania. Pahlman i Glimelius2 opisali wyniki wieloośrodkowego, prospektywnego, randomizowanego badania porównującego przedoperacyjnie z pooperacyjną radioterapią podawaną 471 pacjentom z rakiem odbytu, ze średnim okresem obserwacji wynoszącym sześć lat. Spośród pacjentów, 279 miało choroby na etapach równoważne z populacją Krook a (stopień Dukesa B2, C1 lub C2). Częstość nawrotów u osób otrzymujących radioterapię przedoperacyjną wynosiła 15 procent, w porównaniu z 26 procentami u osób otrzymujących promieniowanie pooperacyjne (P = 0,0173 w teście chi kwadrat, przedział ufności dla 11 procent wynosił 2 do 20 procent). W związku z tym podobna grupa pacjentów radziła sobie znacznie lepiej z promieniowaniem przedoperacyjnym niż pooperacyjnym. Inną ważną różnicą jest przedłużone leczenie pooperacyjne opóźniające radioterapię pooperacyjną w badaniu Pahlmana i Glimeliusa. Mimo to częstość nawrotów była lepsza niż w obu badaniach Krook a. Przedłużone ożywienie oznacza bardziej radykalną resekcję, co powoduje zmniejszenie częstości nawrotów. W badaniu Krooka z grubsza równymi liczbami w każdej grupie wykonano resekcję brzuszną krocza, natomiast w badaniu Pahlmana i Glimeliusa 2/3 wykonano resekcję brzuszną krocza, a 1/3 – resekcji przedniej. W badaniu Krook i innych, 3 terapia adiuwantowa poprawiła przeżycie po procedurze niskiego przedniej w porównaniu do resekcji krocza brzucha. Więcej nowotworu może pozostać przy procedurze niskiej przedniej, co skutkuje większą skutecznością terapii adiuwantowej. Oczekuje się, że u pacjentów, którzy nie otrzymają chemioterapii, przeżycie zmniejszy się bardziej u osób poddawanych niskiej resekcji przedniej w porównaniu z wycięciem krocza brzucha. Krook i in. nie dostarczaj nieprzetworzonych danych do oceny tej hipotezy w swoich artykułach. Resekcja guzów odbytnicy jest technicznie trudna i obarczona potencjalnymi komplikacjami. Promieniowanie przedoperacyjne zmniejsza masę guza, ułatwiając bardziej kompletną resekcję. Można sobie wyobrazić, że chirurdzy wykonujący te resekcje mogą być mniej agresywni, jeśli wiedzą, że pacjenci będą poddawani pooperacyjnej terapii adiuwantowej. Chemioterapia układowa zwiększyła przeżycie u pacjentów z rakiem odbytu w badaniu Krooka. Być może przyszłe badania powinny wykorzystywać promieniowanie przedoperacyjne, aby ułatwić radykalną resekcję, a następnie chemioterapię pooperacyjną, aby zaatakować chorobę ogólnoustrojową.
Edward H. Livingston, MD
UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA 90024
3 Referencje1. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, i in. . Skuteczna chirurgiczna terapia adiuwantowa dla raka odbytnicy wysokiego ryzyka. N Engl J Med 1991; 324: 709-15.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Pahlman L, Glimelius B.. Radioterapia przed- lub pooperacyjna w raku odbytnicy i odbytnicy: raport z randomizowanego badania wieloośrodkowego. Ann Surg 1990; 211: 187-95.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Róg A, Halvorsen JF, Dahl O.. Przedoperacyjna radioterapia w operacyjnym raku odbytnicy. Dis Colon Rectum 1990; 33: 823-8.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Krook i in. wnioskuj, że połączenie pooperacyjnej lokalnej terapii z radioterapią i fluorouracylem oraz ogólnoustrojową terapią z zastosowaniem schematu opartego na fluorouracylu znacząco i istotnie poprawia wyniki leczenia raka odbytnicy ze złym rokowaniem, w porównaniu z samym tylko radioterapią pooperacyjną. Wniosek ten opiera się na zmniejszeniu pięcioletniej stopy nawrotów i poprawie przeżycia po siedmiu latach.
Rysunek 3 pokazuje, że przeżycie po pięciu latach w grupie otrzymującej radioterapię i chemioterapię wyniosło 58 procent, a przeżycie w grupie otrzymującej samo napromienianie wyniosło 54 procent.
Myślę, że te same punkty końcowe powinny być stosowane przy ocenie częstości nawrotów i przeżycia, a pięcioletnie wyniki w tym badaniu prowadzą do wniosku, że leczenie skojarzone daje lepsze wyniki w odniesieniu do miejscowej częstości nawrotów, ale nie ma znaczącego wpływu poprawa przeżycia pięciu żył.
WJBM Huls, MD
Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, 6815 AD Arnhem, Holandia
Powyższe listy zostały odesłane do autorów danego artykułu, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redaktora: dr Livingston stwierdza, że nasze wskaźniki nawrotów są znacznie wyższe niż te, które odnotowali szwedzcy badacze, zarówno z przedoperacyjnym, jak i pooperacyjnym napromienianiem adiuwantem1. Cytuje te ostatnie liczby jako 15 i 26 procent. W populacji pacjentów z rakiem odbytnicy wysokiego ryzyka wyniki te wydają się zbyt piękne, aby mogły być prawdziwe – i rzeczywiście są. Uważna lektura szwedzkiego badania ujawnia, że w rzeczywistości około 60 procent pacjentów leczonych przedoperacyjnym lub pooperacyjnym napromienianiem miało nawroty raka i zmarło z niego. Te ogólne odsetki nawrotów są w pełni porównywalne z tymi, które uzyskaliśmy z samym napromienianiem i gorszymi od tych, które uzyskaliśmy w terapii skojarzonej. Dr Livingston popełnił błąd polegający na porównaniu częstości miejscowych nawrotów w szwedzkim badaniu ze stopniem ogólnej wznowy w naszym badaniu.
Opisując wyniki szwedzkie z napromienianiem przedoperacyjnym, dr Livingston stwierdza: przedłużona regeneracja oznacza bardziej radykalną resekcję, co skutkuje zmniejszeniem nawrotu , ale w rzeczywistości jedynym powodem tej dłuższej hospitalizacji była zraniona posocznica po resekcji brzucha krocza. Jedynym racjonalnym wnioskiem uzasadnionym tą obserwacją jest to, że długotrwała hospitalizacja z powodu posocznicy jest niepożądaną konsekwencją przedoperacyjnego promieniowania. Nie możemy zaakceptować przesłanek dr Livingstona ani jego wniosków.
Dr Huls sugeruje, że wyrażając nasze wyniki, powinniśmy wstrzymać nasze analizy zarówno pod względem progresji, jak i przeżycia po pięciu latach. Uważamy, że punkt pięcioletni jest całkowicie arbitralny. Jest to właściwe do analizy nawrotów, ponieważ wszystkie te zdarzenia miały miejsce w ciągu pierwszych pięciu lat Z drugiej strony, tylko 84% zgonów związanych z rakiem miało miejsce w tym okresie. Wykluczenie z analizy pacjentów, którzy zmarli na raka po ponad pięciu latach doprowadziłoby do niepełnego i mylącego wyniku. Zarówno w naszym badaniu, jak i w grupie badań nad nowotworem przewodu żołądkowo-jelitowego2, istotna przewaga przeżycia w leczeniu skojarzonym była uzyskana dopiero po obserwacji wystarczającej długości, aby uwzględnić ws
[hasła pokrewne: olx chojna, mastif tybetański cena allegro, levomine ]